（劳社部发(2007)40号）
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改革委、财政厅（局）、卫生厅（局）、食品药品监督管理局、中医药管理局：
根据《国务院关于开展城镇居民基本诊治保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本诊治保险试点工作，现就城镇居民基本诊治保险诊治服务管理的有关问题提出如下意见：
一、城镇居民基本诊治保险诊治服务管理的基本要求
（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本诊治保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善诊治服务管理，对保障参保居民合理的诊治权益，规范诊治服务行为，控制诊治费用支出，提高诊治保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本诊治保险试点工作中，强化城镇居民基本诊治保险诊治服务管理，切实保障广大参保居民的基本诊治需求。
（二）城镇居民基本诊治保险诊治服务管理包括诊治服务的范围管理、诊治服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本诊治保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本诊治保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊诊治费用的原则，合理确定城镇居民基本诊治保险基金支付的诊治服务范围、水平，以及诊治费用的结算办法及标准。
（三）参照城镇职工基本诊治保险诊治服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本诊治保险诊治服务管理的相关政策。城镇居民基本诊治保险与新型农村合作诊治实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作诊治有关诊治服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本诊治保险诊治服务管理的具体措施。
二、合理确定诊治服务范围
（四）城镇居民基本诊治保险诊治服务范围包括用药、诊疗项目和诊治服务设施范围。城镇居民基本诊治保险诊治服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本诊治保险诊治服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。
（五）城镇居民基本诊治保险用药范围在国家和省（区、市）《基本诊治保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本诊治保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本诊治保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。
（六）城镇居民基本诊治保险诊疗项目范围、诊治服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本诊治保险的诊疗项目、诊治服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和诊治服务设施及中医药诊疗项目和诊治服务设施。新增诊疗项目和诊治服务设施暂由各省（区、市）负责制定。
（七）各地要完善基本诊治保险用药、诊疗项目和诊治服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制诊治费用支出，提高城镇居民基本诊治保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本诊治保险基金和参保人员的费用负担。
三、加强定点管理
（八）城镇居民基本诊治保险实行定点诊治机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本诊治保险定点诊治机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点诊治服务协议管理，充分发挥基本诊治保险对诊治服务的约束作用。要根据各项诊治保障制度协调发展的需要，统筹确定各类诊治保障人群诊治服务定点管理的办法和措施。
（九）合理确定定点诊治机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点诊治机构和零售药店就医购药所发生的费用，由诊治保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的诊治需求，将符合条件的妇产诊所、妇幼调理院、儿童诊所和社区卫生服务机构等纳入定点范围。
（十）要探索促进参保居民合理利用诊治服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层诊治机构提供的诊治服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行诊治费用统筹的普通门诊诊治服务项目，要制定有效利用社区和基层诊治服务的就医管理办法和诊治费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层诊治机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。
四、完善费用结算管理
（十一）要根据诊治服务范围和筹资水平，建立和完善基本诊治保险费用结算方式，合理确定诊治费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的诊治费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的诊治费用不予支付。
（十二）积极探索由诊治保险经办机构与定点诊治机构协商确定诊治服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点诊治机构主动参与管理、降低诊治服务成本的积极性。
各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本诊治保险的诊治服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。
劳动和社会保障部发展改革委财政部卫生部食品药品监管局中医药局二ＯＯ七年十月十日
主题词：劳动保障 诊治保险 意见