一、幼儿部分
1、出生时体重____千克
2、出生时身长____厘米
3、出生时胎龄：
①小于正常胎龄（早产） ②正常胎龄（足月） ③大于正常胎龄（过期产）
4、出生后4个月内喂养方式：
①母乳喂养 ②人工喂养 ③混合喂养
5、平均每天睡眠时间（包括午睡）：
①8小时以下 ②8-10小时 ③10小时以上
6、近一年感冒、发烧的次数：
①无 ②1-2次 ③3-5次 ④6次及以上
7、上幼儿园情况：
①未上 ②半日 ③全日 ④寄宿
8、参加何种兴趣、特长班（最多选三项）：
①未参加 ②体育 ③文化课 ④棋类 ⑤音乐、舞蹈 ⑥绘画、书法 ⑦其它
9、在家的看护人：
①父母 ②老人 ③保姆 ④其它
10、平均每天户外活动时间:
①30分钟以下 ②30分钟-1小时 ③1-2小时 ④2小时以上
11、平均每天看电视、录像、玩电脑游戏的时间:
①30分钟以下 ②30分钟-1小时 ③1-2小时 ④2--3小时 ⑤3小时以上
12、幼儿园之外，体育锻炼的主要项目（最多选三项）：
①游泳 ②球类 ③体操 ④滑冰、轮滑 ⑤舞蹈 ⑥跳绳 ⑦武术、跆拳道 ⑧骑童车 ⑨其它
13、父亲出生日期____年____月____日
14、母亲出生日期____年____月____日
15、父亲身高____厘米
16、母亲身高____厘米
17、父亲体重____千克
18、母亲体重____千克
19、父亲受教育程度：
①未上过学 ②扫盲班 ③小学 ④初中 ⑤高中或中专 ⑥大专及以上
20、母亲受教育程度：
①未上过学 ②扫盲班 ③小学 ④初中 ⑤高中或中专 ⑥大专及以上
21、父亲职业：
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业、服务业人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑦军人 ⑧其它从业人员
22、母亲职业：
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业、服务业人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑦军人 ⑧其它从业人员
23、父亲平均每周体育锻炼的次数：
①不锻炼 ②1次以下 ③1-2次 ④3-5次 ⑤5次以上
24、母亲平均每周体育锻炼的次数：
①不锻炼 ②1次以下 ③1-2次 ④3-5次 ⑤5次以上
二、成年人、老年人部分
1、在此之前，是否听说过"体质测定"：
①是 ②否
2、在此之前，是否参加过"体质测定"：
①是 ②否
3、对"体质测定"的认识（多项选择）：
①无意义
②了解自己的体质状况
③认识体育锻炼的重要性
④增长科学健身知识
4、受教育程度:
①未上过学 ②扫盲班 ③小学 ④初中 ⑤高中或中专 ⑥大专及以上
5、职业：
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业、服务业人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑦军人 ⑧其它从业人员
6、平均每周工作时间：
①不工作 ②20小时以下 ③20-35小时 ④35-40小时 ⑤40-50小时 ⑥50小时以上
7、平均每天睡眠时间（包括午睡）：
①6小时以下 ②6-9小时 ③9小时以上
8、睡眠质量：
①差 ②一般 ③好
9、日常交通中，平均每天步行的时间（只累计持续10分钟以上的步行）：
①30分钟以下 ②30-60分钟 ③60分钟以上
10、平均每天坐姿活动的累计时间（包括工作、看电视、乘车、使用电脑、吃饭、聊天等）：
①3小时以下 ②3-6小时 ③6-9小时 ④9-12小时 ⑤12小时以上
11、吸烟状况：
①从不吸烟 ②每天10支以下 ③每天10-20支 ④每天20支以上 ⑤戒烟2年以下 ⑥戒烟2年以上
12、烟龄：
①5年以下 ②5-10年 ③ 10-15年 ④15年以上
13、闲暇时间主要用于（最多选三项）：
①体育锻炼 ②玩棋牌 ③游玩 ④聚会 ⑤视听娱乐 ⑥做家务 ⑦补充睡眠 ⑧其它
14、参加体育锻炼的目的（最多选三项）：
①防病治病 ②提高运动能力 ③减肥、健美 ④减轻压力，调节情绪 ⑤社交 ⑥其它
15、体育锻炼的主要项目（最多选三项）：
①跑步 ②游泳 ③步行 ④球类 ⑤登山 ⑥自行车 ⑦健美、力量练习 ⑧健身操（舞）、秧歌 ⑨武术、健身气功 ⑩其它
16、体育锻炼时的感觉:
①呼吸、心跳变化不大 ②呼吸、心跳略有加快，微微出汗 ③呼吸急促，心跳明显加快，出汗较多。
17、平均每周体育锻炼的次数：
①不锻炼 ②1次以下 ③1-2次 ④3-4次 ⑤5次及以上
18、平均每次体育锻炼的时间：
①30分钟以下 ②30-60分钟 ③60分钟以上
19、坚持体育锻炼的时间：
①6个月以下 ②6-12个月 ③1-3年 ④3-5年 ⑤5年以上
20、参加体育锻炼的主要障碍（最多选三项）：
①没兴趣 ②惰性 ③身体很好，不用参加 ④身体弱，不宜参加 ⑤体力工作多，不必参加 ⑥缺乏时间 ⑦缺乏场地设施 ⑧缺乏指导 ⑨缺乏组织 ⑩经济条件限制 ⑾怕受嘲笑 ⑿其它