(一)创伤性血胸
血液积聚在胸膜腔内称血胸，是胸部钝性或穿透性损伤常见的并发症。血胸同时伴气胸者 称血气胸。出血的主要来源：心脏大血管破裂、胸壁血管损伤、肺组织血管损伤。
1.检伤要点
胸部外伤史：血胸的检伤要点主要依靠受伤史，症状和体征，胸腔穿刺或胸腔闭式引流出不 凝血即可确诊。血胸的临床表现与出血量、速度与创伤程度、受伤部位、和损伤器官有关。
2.检伤分类
成人血胸一般分为：少量血胸，出血量≤0.5 L;中量血胸，出血量0.5～～1 L,大量血胸，出血 量>1 L。少量血胸临床上可无症状、体征；中等量以上的血胸可引起有效血容量减少，由于血容 量丢失，胸腔负压减少和腔静脉扭曲阻碍静脉回流，影响循环功能，病人表现为面色苍白、脉搏细 速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现;大量血胸压迫伤侧肺，推移纵隔后又压 迫健侧肺表现为呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等。血胸 出血后发生凝固称凝固性血胸，后期发生纤维化者称为纤维胸。
3.检伤程序
根据创伤病史、症状和体征，应高度怀疑血胸的存在。在病情或条件允许下应摄立位X线胸 部平片。如直立位平片示下胸部有模糊影或液平面，仰卧位片见到伤侧胸内有模糊影，应考虑有 血胸;胸膜腔穿刺若抽出不凝固的血则可确诊为血胸。
(二）颈部血管损伤出血
弹片伤、枪伤、刀伤、锐器伤及钝性挫伤都能损伤颈部血管刀伤及枪伤为颈部穿入伤常见的 原因。
1.检伤要点
颈部外伤史如裂伤、穿入伤。颈前三角区有颈动脉鞘及其他组织通过故为危险区，穿入伤易 使该部位的血管受损伤，但钝挫伤也可造成动脉壁内的损伤;颈部动脉损伤的病理变化与病因有 直接关系，大部分动脉系直接损伤;由于解剖关系，动脉常和静脉、神经伴行，因此血管损伤常伴 有神经损伤，同时动脉损伤比静脉损伤严重得多。
2.检伤分类
(1)血管壁损伤 血管受到暴力打击，管壁尚未破裂时，从表面看似乎完整但实际上内膜层 或肌层可能巳经受损伤。这种损害虽然没有立刻出血的危险，但可引起严重的并发症，如血栓形 成后脱落导致远端动脉形成栓塞、继发性出血、假性动脉瘤和动脉痉挛。
(2 )损伤性动脉痉挛 动脉受到钝力打击后，弹片在动脉壁擦过或存留，或动脉壁受到骨折 片的刺激等，虽未使管壁破裂，但可使之痉挛。一般仅限于直接受伤部位，有时可波及动脉的全 部及其分支，严重者可阻止血流通过，大多数痉挛在24 h内自行消失。一般可用温湿敷或1%～2%普鲁卡因湿敷，不需特殊治疗。如痉挛持久不消失则应设法解除。可考虑使用节段性加压扩 张术，使痉挛血管逐段扩张。
(3)血管破裂 致伤物造成血管壁全部或部分裂断时，按血管破坏的程度和性质，可分为3 种类型：
1)切线破裂伤：仅动脉壁一侧破裂因动脉壁的裂口被周围弹力纤维和平滑肌收缩所牵拉， 裂口不但不能缩小，反而增大。故出血多而不易自行停止。
2)穿入破裂伤：多为弹片穿过动脉壁，动脉壁人口和出口两处穿破伤，其出血的危险与切线 破裂伤相同。
3)完全横断：动脉完全断裂时，开始出血剧烈而量大，但由于动脉的两端发生蜷缩和损伤性 血管痉挛同时伴有出血后血压下降，易致血栓形成而使管腔闭塞，因此较小的动脉断裂，也不一定立即发生严重出血致死。
由于穿入伤的类型及颈部损伤的部位各异，因此症状不尽相同，尤其是合并有其他器官的损 伤时，更使症状复杂化。
3.检伤程序
检伤程序可根据外伤原因、出血的部位、出血的程度和伴有的神经及器官损伤的程序进行。
(1)出血部位和程度 有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成的巨大血肿时由于急性失 血可致休克。但有时小的盲管伤或穿人伤合并有大血管断裂或穿孔时，可仅有小量，甚至完全没 有外出血的体征。
(2)有无神经系统症状 包括昏迷、轻偏瘫失语、单瘫、全偏瘫、截瘫和面瘫等，但以昏迷、轻 偏瘫、单瘫及轻偏瘫加失语者较为常见。
(3)是否合并其他器官损伤 血管损伤合并其他器官的损伤也比较常见。其中有气管、食 管、心脏胸膜肺、胸淋巴导管、臂丛及喉等损伤如系锁骨下动脉损伤，可在锁骨下动脉的部位出现 血肿及臂丛的损害，同时失去外周的脉搏。
(4)有无呼吸困难 由于颈部血管出血及血肿的扩大，气管或喉本身的损伤可发生呼吸 困难。
(5)血肿 颈动脉和椎动脉的损伤同时伴有或不伴有颈静脉损伤时，其搏动性血肿症状多 在伤后第2天出现;有些在伤后第1～第5天或更迟出现动静脉血肿一般比单纯动脉血肿症状出 现为早;有时在伤后几小时可听到杂音，而搏动的产生则在第3～第4天后出现。当血肿和颈总 动脉或颈内动脉相连通时，不仅在血肿部位可以听到收缩期杂音，且杂音常沿颈总动脉和其分支 向中枢和外围传播。动脉血肿的特点是有明显的搏动，伴患侧头痛和放射性耳痛;颈内动脉血肿 则有患侧视盘水肿和充血，静脉扩张，以及视力减退现象;椎动脉损伤时，则无这些症状。颈内动 脉血肿可向咽腔突出，如误诊为扁桃体周脓肿而作切开，患者可立即死亡，进食不慎也可使其穿 破引起大量出血。血肿若不及时处理，则可引起继发感染，也可招致出血和脑部并发症。一侧颈 总动脉和颈内静脉血肿，由于循环障碍可发生偏盲，或有患侧眼底静脉曲张，动脉收缩及视力减 退的表现。动静脉血肿的杂音比较明显，不仅沿血管，而且可在远离损伤的部位听到双杂音，患者自己也可听到颈部有持续性杂音。这是由于颅骨、锁骨、肋骨的传导所致。此外在局部还可以 摸到持续性震颤。有时可以发生脉搏减弱和缓脉的现象，还有些病例有前庭功能紊乱及严重头痛。
(6)全身症状出血严重者有心悸、气短、口渴、耳鸣、头昏、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、 血压低等症状。
(三）胸部大血管伤出血
绝大多数为交通事故引起，少数为坠落伤和挤压伤。致伤机制可能为主动脉弓部较为固定， 当胸部遭受挤压、撞击和突然减速时，心脏和升主动脉可发生向前、向后的移位形成剪力、或发生 旋转产生应力、或主动脉内血液产生水击应力，从而使升主动脉破裂，升主动脉的旋转和降主动 脉的移位可对主动脉峡部形成剪力和弯折应力从而引起破裂。
1.检伤要点
主动脉和肺动脉及其大分支以及腔静脉和无名静脉，均可因穿透性和钝性伤而破裂。破裂 发生在心包内者引起心包填塞，发生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，仅约2%者能够 到达医院。 临床上所见多为主动脉及其分支的损伤。
2.检伤分类
大血管穿透伤，常有大量血胸，可(或无)合并出血性休克；当心包内大血管损伤时，可有（或 无)与血胸并存的心包填塞征;颈和锁骨下动脉伤，使其远端的脉搏搏动减弱或消失，伤员有半身 不遂或昏迷以及出现进行性增大的血肿，大的血肿可压迫上腔静脉、气管、食管。也可形成动-静 脉瘘、主动脉-心脏瘘或主动脉-肺动脉瘘。
3.检伤程序
胸部外伤史、临床和X线检查发现胸腔内大量积血，或持续出血不止，纵隔阴影显著增宽时， 应怀疑有胸部大血管伤。
(四）周围血管伤
1.检伤要点
周围血管中以肢体主要动静脉伤，特别是动脉伤的后果为严重，因其出血速度快又难以自行 停止，常可引起失血性休克，还可造成肢体的坏死而截肢。因此，在救治周围血管伤时，首先要迅 速诊断是何种血管的损伤。
2.检伤分类
(1)动脉受压 多因关节脱位或骨折瑞移位压迫动脉，使血循受阻。也可因肢体软组织损 伤肿胀压迫静脉，使回流受阻，进而影响动脉侧支循环，使神经和肌肉发生缺血坏死。
(2)动脉痉挛 因动脉周围组织受损，或动脉受骨折片、异物的压迫刺激而引起动脉痉挛。 动脉痉挛处血管呈索状，血管内血流减少，甚至完全阻塞，有的同时有血栓形成。
(3)动脉挫伤 由于骨折或关节移位损伤动脉壁，使内膜出血肿胀，闭塞管腔或形成血栓， 阻断血流。
(4)动脉断裂 动脉完全性断裂可引起喷射样大量出血，如动脉断端回缩、血栓形成，出血 也可自行停止。动脉部分断裂，血管壁上的裂口可因血管收缩而扩大，出血量多且不易自止。
(5)动-静脉瘘 并行的动静脉同时破裂时，动脉出血流人邻近破裂的静脉。早期易被忽 视，但到后期局部静脉压高，表浅静脉充盈，肢体肿胀，远端循环较差。
3.检伤程序
周围血管伤的诊断，主要根据受伤史和临床检查。可疑病例应予X线摄片，必要时行超声检 查及血管造影等确诊。临床体征表现明显者，不应等待，可直接进行手术探查确诊。
(1)伤史 如骨折、关节脱位、开放伤、切割伤及火器伤等与血管走行的关系；伤后局部猛烈出血或反复出血、休克等。
(2)伤肢检查 伤肢远侧循环不良，温度低、苍白呈蜡样、发绀、瘀斑、毛细血管充盈差、足背 动脉或桡动脉搏动微弱或摸不到。严重者，肢体远侧感觉广泛减退或消失，肌肉收缩力差。
(五）肝、脾破裂
肝位于膈下和季肋深面，虽有胸廓和膈肌保护，但因其体积大、质脆，血运丰富，故在腹部钝 性伤或穿透伤中占15%～20%，右肝破裂较左肝为多。且常合并腹内多脏器伤，伤情重，多引起 大出血和胆汁性腹膜炎，死亡率高。
1.检伤要点
开放伤多由锐性外力引起，伤情可轻可重。闭合伤多由钝性打击、挤压或高处跌伤致肝脏破 裂。闭合性肝损伤可分肝包膜下或中心型血肿（包膜完整，肝实质表面破裂，血液积聚在包膜下 或肝深部）、真性肝破裂(包膜和肝实质均破裂)和肝中央破裂（常有广泛肝胆挫裂伤和肝内较大 血管及胆管断裂，形成继发性血肿或胆道出血）。真性肝破裂容易得到及时诊断，而中央型破裂， 表现多样，变化多端，临床可出现上消化道出血、黄疸、发热，或肝脓肿等。
脾脏虽位于左季肋部深处，有肋骨保护，但因其血运丰富，脾实质脆弱，稍受外伤极易破裂。 故在腹部闭合伤中，脾破裂发生率最高，占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂占10%左 右。有慢性病理病变(如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾更容易 破裂。
2.检伤分类
按照病理解剖上脾破裂可分真性破裂(脾实质和包膜同时破裂出血）、包膜下破裂(破在脾实 质周边部分)和中央破裂(破在脾实质深部）。后两者如破裂范围小，由于包膜完整、出血量少，故 临床上并无明显内出血征象而不易被发现。如果破裂范围较大，随着血肿扩大或受外力影响，一 旦包膜破裂，便发展成真性脾破裂，病员迅速出现内出血症状。临床上称为延迟性脾破裂。
真性脾破裂，占80%～85%，易诊断。延迟性脾破裂(一般伤后48h才出现脾破裂症状），约 占20%，包膜完整，出血量少，早期诊断较困难，1周内发病占1/2，两周内发病占3/4，最长达5 年之久，伤后多无典型症状，仅局产疼痛、压痛，腹腔穿刺阴性，往往需依靠B超、X线及CT等影 像学检查才明确诊断。
3.肝脾破裂检伤程序
多数伤者根据临床表现可确定内脏器官是否受损，但对于早期腹内器官损伤体征尚不明显 者，及单纯腹壁损伤伴有明显软组织挫伤者，应进行短时间的严密观察十分必要。值得注意的 是，有些伤者在腹部以外另有较严重的合并伤掩盖了腹部内脏器官损伤的表现，极易导致漏诊。 为了防止漏诊，必须做到：
1)详细了解受伤史，包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情变化等，伤者有意识障碍或其 他情况不能回答问话时，应向现场目击者和护送人询问。
2)重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。
3)全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音 界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指诊是否有阳性发现等。
4)通过以上检查，如发现以下情况之一者，应考虑有肝脾破裂：①早期出现休克征象者； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;③腹部出现移动性浊音者;④腹 腔穿刺抽出不凝血者。